Forum Famille Dalloz

Le décret n° 2011-1314 du 17 octobre 2011 établit la liste des actes exclus de la prise en charge par l’aide médicale de l’État prévue par l’article L. 251-2 du Code de l’action sociale et des familles.

Il s’agit des frais relatifs aux cures thermales ainsi que des frais relatifs à l’assistance médicale à la procréation (CASF, art. R. 251-1).
Le décret précise également les cas dans lesquels la prise en charge de certains soins hospitaliers programmés particulièrement coûteux sera soumise à un agrément préalable des caisses d’assurance maladie. Il s’agit des soins dont le coût dépasse 15 000 euros et dont la réalisation peut attendre un délai de quinze jours suivant la date de leur prescription (CASF, art. R. 251-2). Et lorsque l’agrément préalable est requis, le bénéficiaire doit en faire la demande sur un formulaire conforme à un modèle fixé par arrêté du ministre chargé de la santé, transmis par l’établissement hospitalier concerné à l’autorité mentionnée au premier alinéa de l’article L. 252-3 par tout moyen permettant d’établir une date certaine. L’établissement y inscrit le montant estimé des soins à prendre en charge. L’absence de réponse dans les quinze jours suivant la réception de la demande d’agrément par l’autorité compétente vaut accord (CASF, art. R. 251-3).
Le décret précise encore que la condition de stabilité de la résidence, condition de l’ouverture du droit à l’aide médicale de l’Etat, est réputée remplie dès lors que sont remplies les conditions fixées à l’article R. 115-6 du code de la sécurité sociale : personnes ayant sur le territoire métropolitain ou dans un département d’outre-mer leur foyer ou le lieu de leur séjour principal (CASF, art. Art. R. 252-1).